행복장학신청서

신 청 자

석사학위과정

대학원            학과

학기

학번:

성명:

□ 남  □ 여

주소:

전  화(      )

대구은행 계좌번호

휴대폰(      )

보 호 자

성명:

관계:

직업:

근무처(직위):

주소:

전  화(      )

신청대상

□ 국민기초생활보장 대상자(본인)             □ 차상위계층 해당자

□ 가계곤란자

- 최근 3개월 이상 소득자료(가족구성원의 소득이 있는 경우 모두 포함)

- 가족관계증명서(미혼은 부모 명의, 기혼은 본인 명의)

- 가족구성원의 건강보험증 사본 또는 건강보험 자격확인서

☞ 가계곤란자 기준: 2021년 보건복지부 고시(제2020-170호) 생계급여의 최저보장수준의 200%

(경제적 사정 곤란 산정기준) 해당자

▸ 8인 이상 가구의 선정기준: 1인 증가 시마다 260,587원씩 증가(금액 단위: 원)

구 분	1인 가구	2인 가구	3인 가구	4인 가구	5인 가구	6인 가구	7인 가구
생계급여의 선정기준(A)	548,349	926,424	1,195,185	1,462,887	1,727,212	1,988,581	2,249,159
가계곤란신청 월소득인정액(Ax2)	1,096,698	1,852,848	2,390,370	2,925,774	3,454,424	3,977,162	4,498,318

▸ 2021년 환산소득 선정기준(금액 단위: 원)

구 분	1구간	2구간	3구간	4구간	5구간
환산소득	1,462,887	2,438,145	3,413,403	4,388,661	4,876,290

※ 환산소득: 한국장학재단 2021년 1학기 학자금 지원구간 경계값 기준

※ 행복장학금은 최근 3개월 이상 소득자료(가족구성원의 소득이 있는 경우 모두 포함)

평균금액이 생계급여의 최저보장수준의 200% 해당자에게 우선 지급하며, 환산소득 5구간 이하 해당자는      정책대학원 운영위원회에서 지급 여부를 심의·의결함

직전학기

성    적

신청학점:      학점

취득학점:      학점

평균점수:         /100

제출서류

1. 국민기초생활보장 대상자: 본인 수급자 증명서

2. 차상위계층 해당자: 차상위계층확인 증명서, 가족관계증명서(미혼은 부모명의, 기혼은 본인명의)

3. 가계곤란자

가. 최근 3개월 이상 소득자료(가족구성원의 소득이 있는 경우 모두 포함)

나. 가족관계증명서(미혼은 부모명의, 기혼은 본인명의)

다. 가족구성원의 건강보험증 사본 또는 건강보험 자격득실확인서

라. 주민등록등본

위와 같은 사유로 증빙서류를 첨부하여 행복사랑 장학을 신청합니다.

20    년     월     일

신 청 자:                         (Sign)

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수집·이용 및 제공·조회 목적	장학금지원	■ 장학금 선발 및 소득분위별 장학금 배정 여부 판단
수집·이용 및 제공·조회할 개인정보항목	■ 필수항목: 신청자 정보(학과, 학번, 성별, 주소, 연락처, 은행계좌번호 등) 보호자 정보(성명, 관계, 연락처, 주소 등) 장학사정과 관련하여 확인이 필요한 정보: 생활보호대상자 여부, 가족관계, 거주지, 본인 및 가족의 급여내역 등 ■ 선택항목: 보호자 근무처 및 직업 등
보유·이용 기간	■ 위 개인(신용)정보는 수집・이용에 관한 동의일로부터 장학금 지원 종료일까지 위 이용목적을 위하여 보유・이용됩니다.
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년      월      일

확 인 자                           (서명 또는 인)